ข้อมูลในแบบสอบถามนี้จะถูกเก็บเป็นความลับส่วนบุคคล ขอให้ท่านตอบคำถามตามความเป็นจริง เพื่อที่แพทย์จะได้นำข้อมูลไปวิเคราะห์ให้ทราบถึงข้อควรระวัง และเพื่อแนะนำการทำ Treatment ต่างๆ แก่ท่านได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม